Regolazione ormonale del ciclo ovarico e contraccettivi orali

Il ciclo ovarico è una variazione ciclica dello stato fisiologico dell’ovaia e dell’utero associato all’ovulazione e alla predisposizione dei tessuti interessati alla fecondazione presente, con differenze più o meno rilevanti, in tutti i mammiferi.

Il ciclo ovarico è sotto stretto controllo ormonale, a cui partecipano ormoni dell’ipotalamo, dell’ipofisi e dell’ovaio che vengono liberati ritmicamente in modo coordinato. Il sistema è orchestrato dalla liberazione pulsante di GnRH, o fattore di liberazione delle gonadotropine, che ha inizio alla pubertà, quando nella femmina vari nuclei del sistema nervoso centrale si coordinano con l’ipotalamo generando un complesso insieme di segnali che precedono l’inizio della secrezione dell’ormone da parte di neuroni secretori presenti nell’ipotalamo stesso.

ciclo ovarico

All’inizio di un ciclo ovarico il GnRH scorre fino all’estremità dei neuroni neurosecretori per essere liberato nel sistema venoso portale che collega l’ipotalamo all’ipofisi. Qui esso interagisce con recettori presenti sulle cellule della parte anteriore della ghiandola che sintetizzano le varie gonadotropine. La combinazione ormone-recettore attiva la liberazione degli ormoni FSH (follicolo-stimolante) e LH (luteinizzante) dalla stessa cellula. L’FSH circolanta si lega al proprio recettore nel follicolo ovarico e con un meccanismo cAMP-dipendente stimola la sintesi e l’increzione del 17-estradiolo, il principale ormone estrogeno femminile, da parte delle cellule tecali, e contemporaneamente la maturazione del follicolo stesso e della cellula uovo in esso contenuta (fase follicolare). La liberazione di estrogeno aumenta gradualmente fino al momento della completa maturazione della cellula uovo quando, insieme con l’LH e la prostaglandina F2 (PGF2), causa lo scoppio del follicolo e la fuoriuscita della cellula uovo matura (ovulazione) inibendo contemporaneamente l’ulteriore liberazione di gonadotropine ipofisarie (fase ovulatoria). Durante tutto questo periodo (tipicamente della durata di circa due settimane) i livelli dell’altro ormone sessuale femminile, il progesterone, si mantengono a valori minimi, non essendosi ancora formata la struttura ghiandolare deputata a produrlo. Quest’ultima è nota come corpo luteo e si forma sotto il controllo dell’LH dalla riorganizzazione dei resti del follicolo appena scoppiato (fase luteinica). Pertanto dopo l’ovulazione si assiste al brusco calo dei livelli di estrogeni e di PGF2 e al progressivo aumento dei livelli di progesterone, l’ormone che favorisce la gravidanza.

Sotto l’effetto del progesterone e, in misura minore, degli estrogeni circolanti residui che stimolano la sintesi di recettori per il progesterone nelle cellule della mucosa uterina, l’endometrio, lo strato di rivestimento mucoso dell’utero, va incontro a rilevanti modificazioni finalizzate all’accoglimento della cellula uovo, qualora questa sia fecondata. Tali modificazioni consistono nell’iperplasia e ispessimento della mucosa uterina con rilevante aumento della vascolarizzazione di questa. Dunque, la seconda fase del ciclo ovarico è dominata dalla presenza del corpo luteo; il progesterone e il 17-estradiolo prodotti da questo mantengono la mucosa uterina in condizioni ipertrofiche e ipervascolarizzate che la rendono idonea ad accogliere la cellula uovo fecondata.

L’annidamento nell’endometrio della cellula uovo, fecondata in una delle due tube uterine durante il suo transito dall’ovaio all’utero, prosegue con la formazione del trofoblasto, lo strato di cellule più esterno della blastocisti, la masserella di cellule prodotta dalle prime divisioni della cellula uovo fecondata. Nell’uomo il trofoblasto produce la gonadotropina corionica (hCG), responsabile del mantenimento del corpo luteo approssimativamente nelle 12 settimane successive della gravidanza (corpo luteo gravidico) prima dell’involuzione di tale organo. L’hCG è un ormone simile per struttura e funzione all’LH che, dopo la scomparsa del corpo luteo, sarà prodotto dalla placenta, insieme al progesterone, per tutta la restante durata della gravidanza. La presenza di hCG nelle urine è pertanto un segno certo di gravidanza e pertanto viene utilizzata come base per molti test di gravidanza (figura 3). Nel corso della gravidanza il ciclo ovarico è soppresso a causa della persistente presenza del progesterone e della hCG, che esercitano azione antagonista a quella degli estrogeni sulla maturazione dei follicoli ovarici.

Tuttavia, negli ultimi tre mesi di gravidanza i livelli di progesterone tendono progressivamente a diminuire; pertanto, al termine della gravidanza il rapporto estrogeni/progesterone aumenta determinando, insieme all’increzione dell’ormone ossitocina da parte di altre cellule neurosecretrici dell’ipotalamo, l’inizio delle contrazioni uterine che preannunciano l’imminenza del parto. Se invece la cellula uovo non viene fecondata, il corpo luteo, a causa del calo dei livelli di LH e della mancata stimolazione da parte della hCG, va incontro a rapida involuzione cessando di produrre progesterone ed estrogeni. I diminuiti livelli di tali ormoni fanno cessare gli stimoli che mantengono la mucosa uterina in condizione iperplastica e attivano un meccanismo di morte cellulare programmata (apoptosi); ciò causa la rapida perdita dell’endometrio che si manifesta sotto forma di mestruazione che perdura per il tempo necessario alla mucosa uterina a tornare in uno stato di riposo, caratterizzato dall’assenza di stimoli ormonali (tipicamente 3–5 giorni; vedi figura 2). Inoltre il calo dei livelli di estrogeni rimuove l’inibizione esercitata da questi nei confronti della liberazione di GnRH e di gonadotropina rispettivamente da parte delle cellule dell’ipotalamo e delle cellule gonadotrope dell’ipofisi anteriore. Così un nuovo ciclo può iniziare con la liberazione di FSH e LH in risposta alla stimolazione del GnRH sulle cellule gonadotrope dell’ipofisi. I contraccettivi orali presenti nella pillola anticoncezionale di solito interferiscono con questo complesso sistema di regolazioni ormonali in modo da impedire che si realizzino le condizioni fisiologiche che permettono l’ovulazione e l’annidamento della cellula uovo fecondata nell’endometrio. I contraccettivi presenti in commercio sono sostanze di sintesi con azione estrogenica (etinilestradiolo) e progestinica (noretisterone, levonorgestrel, etinodiolo, desogestrel o gestodene) che causano l’inibizione per retroazione della produzione di FSH e LH, i cui livelli in circolo divengono insufficienti a promuovere la maturazione dei follicoli ovarici (FSH) e la sopravvivenza del corpo luteo (LH), impedendo l’ovulazione. Tuttavia gli elevati livelli di queste sostanze non impediscono la proliferazione dell’endometrio. Pertanto, a partire circa dal 28° giorno al posto delle normali pillole contraccettive vengono assunte pillole placebo prive dei principi attivi che, causando un brusco abbassamento dei livelli plasmatici degli ormoni gonadotropi, favoriscono la mestruazione.

La successiva ripresa dell’assunzione delle normali pillole contraccettive stimola nuovamente la crescita dell’endometrio, imitando ciò che avviene in un normale ciclo ovarico, con la mestruazione che compare al momento atteso, però in assenza di ovulazione.

 

Patologie dell’ovaio

L’ovaio è colpito da patologie sia benigne che maligne, le quali originano da ben precise compagini tissutali. I tessuti ovarici che sono maggiormente interessati da patologie sia benigne che maligne sono:

  • Epitelio di superficie dell’ovaio
  • Stroma ovarico.

ovaioL’epitelio di superficie dell’ovaio è la fonte maggiore di formazioni (in termini anatomici corrisponde alla corticale). Dal punto di vista funzionale è la zona in cui si realizza l’ovulazione attraverso una micro incisione superficiale. Lo stroma è invece la zona germinale contenente gli ovociti .

Questa è la parte ormonalmente attiva dal momento che è la sede di produzione degli ormoni ovarici. La maggior parte delle lesioni (cisti) benigne sono di tipo endometriosico, seguite dalle cisti dermoidi e da quelle cisti funzionali.
Invece, per quanto riguarda le patologie maligne la maggior parte sono quelle di tipo epiteliale, meno frequentemente di tipo germinale e stromale. Si tratta di tessuti specializzati che hanno una ben precisa caratterizzazione embrionale e funzionale.

Le formazioni benigne che possono originare dall’ ovaio sono:

  1. Cisti Follicolari
  2. Cisti luteiniche
  3. Sindrome dell’ovaio policistico
  4. Cisti tecoluteiniche
  5. Tumori ovarici benigni

Cisti Funzionali

Un follicolo prodotto da un ovaio può non andare incontro ad ovulazione, nel senso che l’ovulazione può mancare.
Un processo di ovulazione che non si concretizza in un’ovulazione può dare origine ad una cisti funzionale. Un follicolo che deve scoppiare al 14° giorno, quando non scoppia può continuare a crescere trasformandosi in una cisti che sarà di tipo funzionale del follicolo.

Caratteristiche.

  • Uniloculari con contenuto anecogeno
  • Diametro max 7-8 cm
  • Maggiore frequenza tra i 15 ed i 45 anni
  • Rare in menopausa
    Possibili cause:
  • Esagerata risposta dell’ovaio allo stimolo ormonale
  • Anomalia dell’ovulazione o del corpo luteo

Una formazione analoga che si differenzia per le cellule di rivestimento è la Cisti Follicolare.

Cisti Follicolare

L’unica vera differenza con la cisti funzionale è che la cisti follicolare può arrivare ad un diametro di 10 cm. Consistono nella sovradistensione di un follicolo per aumento del liquido follicolare secondario alla degenerazione dell’ovocita in esso contenuto

Caratteristica:

  • Possono regredire spontaneamente in qualche settimana
  • Possono ingrandirsi e provocare dolore

I sintomi sono: Dolore in fossa iliaca, simile spesso ad una colica renale con Giordano positivo (perché viene occupato lo scavo pelvico). Irregolarità del ciclo (una delle principali spie della cisti). Le cisti infatti causano polimenorrea, oligomenorrea o amenorrea. L’irregolarità del ciclo è dovuta alla produzione in eccesso di estrogeni e da un alterata secrezione di gonadotropine.

Tuttavia, la maggior parte delle cisti, resta asintomatica. La Diagnosi la sospettiamo durante la Visita ginecologica perché la regione annessiale ci appare occupata da una formazione che non dovrebbe esserci ed in genere ciò ci viene confermato da un’ ecografia. Molto spesso è necessario aspettare la mestruazione successiva o indurre una mestruazione per avere una regressione completa della formazione cistica. Quindi non è necessaria una terapia se non aspettando la regressione spontanea . Quando ciò non accade le indicazioni sono la somministrazione di un farmaco come la pillola (estro progestinici per 4-6 mesi). Il controllo ecografico è necessario. Quando sono superiori a 5 cm può essere necessario intervenire chirurgicamente perché la terapia farmacologica può risultare fallimentare.

Cisti Luteinica

Si sviluppa per il formarsi di un ematoma o per la raccolta di liquido siero-ematico nel corpo luteo dopo l’ovulazione.
Caratteristiche:

  • Unica
  • Uniloculare
  • Diametro max 4-5 cmù
  • Contenuto non transonico perché ricca in coaguli
  • Maggiore densità e vascolarizzazione

I sintomi sono sempre gli stessi perché la cisti andrà ad occupare la fossa iliaca nella sua porzione omolaterale: – Irregolarità mestruali – Dolore e senso di peso in fossa iliaca – dolore alla palpazione superficiale L’aspetto ecografico è frastagliato con una zona ipercogena che rappresenta il sangue mestruale . Queste cisti ugualmente si riassorbono oppure si richiede terapia soppressiva.
Le cisti luteiniche al pari di quelle follicolari possono essere responsabili di sterilità in quanto con la loro attività funzionale determinano blocco dell’ovulazione per feed-back negativo.

Ovaio Micropolicistico

Con questo termine si fa riferimento ad una sindrome, in quanto la patologia comporta un interessamento multi organo. Parliamo, pertanto, di Sindrome dell’ovaio policistico. Secondo i ricercatori è una delle sindromi più complesse per i segni che si devono ricercare. Sostanzialmente si può considerare una sindrome caratterizzata da alterazioni endocrine di ovaio e surrene con difficoltà nello stabilire il confine preciso tra attività ovarica normale e patologica. Dal punto di vista ecografico la diagnosi è semplice per il riscontro sulla superficie ovarica di più cisti disposte a corona di rosario, in cui troviamo più follicoli (5 o 6) in accrescimento che, tuttavia, non vanno incontro a maturazione.

Aumentare i livelli di eccellenza scientifica

Gruppi attivi nella ricerca medica di base attraverso il sostegno a progetti di grande impatto sulla comunità scientifica internazionale.

Problema

La ricerca scientifica e tecnologica in ambito biomedico è in continua evoluzione. In particolare, dopo il completo sequenziamento del genoma umano e l’avvento dell’era “post-genomica” le pratiche di produzione della conoscenza hanno subito notevoli cambiamenti. La ricerca biologica, storicamente basata su piccoli laboratori dotati di una strumentazione avanzata ma non molto costosa, può oggi essere definita in maniera più appropriata una “big science” poiché l’esigenza di utilizzare su larga scala tecnologie avanzate, e il conseguente aumento dei costi delle strumentazioni, richiedono risorse finanziarie notevoli. Questa tendenza trova particolari resistenze nel nostro paese e in particolare in Lombardia, regione ove è massima la concentrazione d’istituti dediti alla ricerca medica di base e di strutture ospedaliere di eccellenza, che tuttavia faticano a condividere risorse finanziarie, strumentali e competenze al fine di ottenere la massa critica indispensabile alla competizione con i laboratori internazionali. Il discorso sulle attrezzature deve essere necessariamente accompagnato anche da una riflessione sul capitale umano dedicato alla ricerca. L’evoluzione delle pratiche della ricerca biomedica ha comportato un processo di specializzazione disciplinare spinta all’estremo. Ne deriva la necessità di favorire approcci multidisciplinari perché le diverse specializzazioni cooperino alla produzione della conoscenza. Inoltre, appare importante valorizzare percorsi professionali interdisciplinari che garantiscano ai giovani ricercatori un ambiente di lavoro stimolante, nonché l’opportunità di maturare esperienze anche nella gestione autonoma di progetti e di confrontarsi con la comunità scientifica sulla base dei risultati raggiunti. I due fattori abilitanti, attrezzature e capitale umano, devono essere presi entrambi in considerazione se l’obiettivo è di consentire alla ricerca di raggiungere risultati di eccellenza.

Obiettivi

Il Piano d’Azione ha l’obiettivo generale di “investire” sulle organizzazioni che si occupano di ricerca in ambito medico, già operative sul territorio di riferimento della Fondazione e capaci di sviluppare progetti in grado di competere nel panorama della ricerca internazionale. Per evitare dispersioni di risorse s’intende privilegiare il sostegno di progetti di ricerca fondamentale, evitando il sostegno alla ricerca clinica tout court che richiederebbe una maggiore disponibilità di fondi e comporterebbe in alcuni casi il superamento della barriera di pre-competitività (es. sperimentazioni di nuovi trattamenti farmacologici, con potenziale coinvolgimento dell’industria farmaceutica). Benché le ricadute applicative in termini di sviluppo di nuovi approcci terapeutici e preventivi potranno essere ottenute solo nel medio-lungo periodo, il sostegno alla ricerca fondamentale consentirà di incrementare il bacino di conoscenze sui meccanismi patogenetici delle malattie cui attingere per gli studi successivi. Partendo da un ampio pool di ricerche di base, si può infatti ragionevolmente supporre che almeno alcune di queste pervengano a dimostrare la validità preclinica dei risultati raggiunti e possano quindi, ricorrendo a fonti di finanziamento addizionali e complementari a quelli della Fondazione, proseguire nello sviluppo di nuovi o più efficaci approcci preventivi, diagnostici e terapeutici. Nella consapevolezza dell’importanza di un rapido trasferimento dei risultati prodotti in laboratorio alla clinica, appare comunque importante favorire la collaborazione con la componente clinica, laddove orientata a migliorare la conoscenza delle patologie, facilitando in tale contesto il superamento delle barriere disciplinari. L’obiettivo generale si accompagna ad alcuni obiettivi specifici, quali: 1. innalzare la produttività scientifica dei team di ricerca localizzati sul territorio di riferimento della Fondazione; 1. incrementare l’impatto delle attività di ricerca condotte nei laboratori nel contesto scientifico internazionale; 2. favorire il ricambio generazionale stimolando il coinvolgimento di giovani ricercatori, anche in posizioni di responsabilità nell’ambito dei progetti finanziati e/o prevedendo percorsi formativi in affiancamento ai responsabili scientifici senior.

Strategie

Al fine di favorire la costituzione della massa critica necessaria per affrontare in modo efficace le grandi sfide del terzo millennio in tema di salute, saranno sviluppati strumenti in grado di massimizzare la collaborazione tra le organizzazioni di ricerca e tra i diversi gruppi di ricerca al loro interno. In alcuni casi potrà essere stimolata la cooperazione con centri di ricerca fuori dal territorio d’intervento della Fondazione, anche stranieri, laddove questi apportino un chiaro valore aggiunto rispetto alle competenze espresse dai gruppi lombardi e consentano loro una maggiore visibilità, grazie all’accesso a reti di collaborazione internazionali. Per assicurare l’identificazione delle ricerche migliori sul piano scientifico e dei gruppi meritevoli di sostegno, la Fondazione si avvarrà di un panel di esperti internazionale, che coadiuverà gli Uffici nella selezione dei progetti più meritevoli. Inoltre, alcune iniziative più strategiche potranno prevedere il coinvolgimento di esperti esterni e indipendenti anche nei processi di monitoraggio in itinere e di valutazione ex post, per verificare il raggiungimento degli obiettivi della Fondazione e la produzione di risultati di eccellenza. Infine, saranno esplorate opportunità di collaborazione con altri soggetti finanziatori della ricerca medica attivi sul territorio, al fine di ottimizzare l’utilizzo delle risorse sempre più scarse a disposizione.

Il mo monitoraggio glicemico della gravidanza diabetica

La valutazione clinica del compenso glicemico nella paziente affetta da diabete mellito in gravidanza è affidata principalmente a controlli seriati della glicemia capillare pre e post prandiale attraverso i comuni reflettometri o i nuovi più sofisticati sensori sottocutanei ed attraverso un monitoraggio long-term ottenuto mediante il dosaggio dell’emoglobina glicosilata (HbA1c). Quest’ultima presenta un valore stabile e correlato al profilo glicemico medio dei 30-60 giorni precedenti. Esistono evidenze che dimostrano come valori elevati di HbA1c siano associati ad un aumentato rischio di esiti negativi della gravidanza (aborto, morte in utero, anomalie congenite, macosomia). Comunque, non è stato definito un valore di emoglobina glicata al di sotto del quale ulteriori miglioramenti del valore stesso non determinino benefici.

L’emoglobina glicosilata, comunque, sembra avere una capacità limitata nella possibilità di predizione di outcomes avversi in ciascuna gravidanza, in termini si sensibilità e specificità. Nonostante un aumento di circa sei volte del rischio di eventi negativi dal più basso al più alto quintile dei livelli di HbA1c, questi valori sono stati di scarso valore nel prevedere i possibili esiti di ciascuna gravidanza. Il feto, infatti, può essere vulnerabile agli effetti dannosi dell’iperglicemia che si verifica durante un breve intervallo di tempo, e l’emoglobina glicaosilata potrebbe non riflettere le reali variazioni glicemiche istantanee.

Alcuni autori hanno riportato come l’associazione tra i livelli di HbA1c nella seconda metà della gravidanza ed il rischo di partorire feti macosomi o con sviluppo superiore al 90 percentile (large for gestational age o LGA) dipenda dall’indice di massa corporea (BMI) materno pre-gravidanza. e che l’ottimizzazione del controllo glicemico nelle donne con un valore elevato di BMI prima della gravidanza potrebbe essere utile nella prevenzione di feti LGA, mentre risulta essere di valore incerto nelle pazienti con BMI nella norma.

Non sembra esistere una chiara correlazione tra il livello di HbA1c ed il profilo glicemico delle 24 ore misurato con il metodo CGMS. Questo potrebbe spiegare la debole correlazione tra i livelli di emoglobina glicosilata ed il peso fetale alla nascita. I picchi glicemici postprandiali non riescono ad essere rilevati con HbA1c e talora nemmeno con la consueta valutazione della glicemia capillare. Questa difficile valutazione ed oggettivazione del profilo glicemico potrebbe spiegare le difficoltà incontrate nello stabilire una reale correlazione tra il controllo glicemico materno ed il peso fetale alla nascita. E’ ipotizzabile che il sistema CGSM possa ridurre queste difficoltà descrivendo dettagliatamente la glicemia istantanea. Al momento esistono alcune precedenti evidenze scientifiche che potrebbero supportare l’ulteriore studio di tale metodica, stumento promettente per il monitoraggio glicemico della gravida affetta da diabete mellito.

Placenta e diabete mellito

Il diabete mellito è oggi una patologia in costante espansione in tutto il mondo. Le ragioni di quest’aumento sono molteplici e non tutte note: fra esse, merita menzione il processo di “occidentalizzazione” dello stile di vita, con riduzione dell’attività fisica, relativo eccesso di introito calorico e conseguente induzione di sovrappeso ed obesità. 1 Quest’ultime sono condizioni favorenti e fattori di rischio per l’insorgenza del diabete di tipo 2. 2 Non tutto però è spiegabile con questo paradigma, perché anche il diabete di tipo 1 appare in costante crescita di incidenza e prevalenza a livello mondiale. 3 All’espansione del fenomeno diabete si accompagna anche, particolarmente per il diabete di tipo 2, la peculiarità presente in maggiore o minore misura in tutti i sistemi sanitari, di un riconoscimento diagnostico insufficiente e tardivo. In conseguenza delle complicanze macro e micro-vascolari che colpiscono i pazienti diabetici, la prima misura per la prevenzione del danno d’organo consiste nel diagnosticare tempestivamente la presenza della malattia in modo da approntare tutte le misure terapeutiche atte alla prevenzione delle complicanze specifiche e non specifiche. In questo contesto può essere utile una revisione dei criteri che definiscono il diabete, ne permettono la diagnosi e ne identificano il tipo. A questo proposito le due fonti più esaurienti e autorevoli sono l’American Diabetes Association (ADA) e la World Health Organization (WHO).

La placenta è un organo complesso e di vitalità limitata che svolge numerose funzioni: seleziona il passaggio di sostanze nutritive e gas al feto ed, in direzione opposta, consente lo smaltimento dei prodotti provenienti dai processi catabolici del feto convogliandoli verso la circolazione materna; favorisce il metabolismo energetico per rendere possibili tali scambi; permette modificazioni metaboliche di nutrienti materni destinati al feto; sintetizza ormoni, proteine ed altre molecole connesse alle sue attività durante la gravidanza; opera da barriera immunologica. Nell’adempimento di tutte queste funzioni la placenta agisce anche come sostituto di alcuni organi fetali fintantochè essi non hanno raggiunto la loro completa maturità, sostenendo e proteggendo in tal modo lo sviluppo fetale. La placenta non può essere considerata semplicemente come un barriera di scambio, un filtro molecolare od un veicolo di trasporto, essa svolge numerose funzioni che possono interferire sia con il metabolismo materno sia con quello fetale e con la sua crescita. Più volte è stata sottolineata l’importanza di strette relazioni tra la crescita fetale e placentare.

In passato, si riteneva che la funzione principale della placenta fosse quella di garantire al feto la maggior quantità di ossigeno (O2) possibile, sopratutto nella seconda metà della gravidanza quando l’aumento del peso fetale è maggiore. Recenti studi combinati in vivo ed in vitro ci hanno permesso di comprendere meglio l’interazione tra madre e feto nel primo trimestre di gravidanza e hanno permesso di ipotizzare che la placenta sia in grado di limitare, più che di facilitare, il rifornimento di O2 al feto durante l’organogenesi. Gli stadi precoci dello sviluppo fetale, quindi, si verificano in un ambiente con basse concentrazioni di O2, riflettendo il cammino evolutivo. Nelle gravidanze normali esiste un meccanismo ben controllato che ha il compito di bilanciare le necessità metaboliche di feto e palacenta ed i potenziali danni causati dai radicali liberi dell’ossigeno (ROS, Reactive Oxigen Species). Sia le cellule embrionali che placentari sono sensibili allo stress ossidativo a causa della loro elevata divisione cellulare e dalla concomitante esposizione del loro DNA.  Il sinciziotrofoblasto è particolarmente sensibile, in parte perché è esposto a concentrazioni più elevate di O2 provenienti dalla madre ed in parte perché contiene basse concentrazioni dei principali enzimi antiossidanti, fondamentali ad inizio gravidanza, è stato affermato che disordini metabolici materni, come il diabete, caratterizzati da un’ aumentata produzione di ROS, si assocerebbero ad un rischio maggiore di aborti, di vasculopatie e malformazioni fetali indicando che il prodotto del concepimento può essere danneggiato irreversibilmente ad opera dello stress ossidativo. Ci sono prove sempre più evidenti che lo stress ossidativo che deriva da una aumentata attività dei mitocondri placentari e dalla conseguente produzione di radicali liberi, sia il meccanismo che provoca l’alterazione delle funzioni placentari e della reattività vascolare. Questo, a sua volta, può generare stress ossidativo e verosimilmente questi sono i meccanismi che contribuiscono al malfunzionamento generale dell’endotelio fetale nel diabete.

L’appropriato sviluppo della placenta riveste un ruolo cruciale nel programma di crescita fetale, cambiando il pattern dei segnali (ormonali) che determinano la crescita fetale, o cambiando la quantità di substrato trasportato al feto, producendo non solo effetti in epoca intrauterina ma anche malattie cardiovascolari o metaboliche durante la vita adulta. Le funzioni placentari durante tutta la gravidanza seguono uno schema a cascata attentamente orchestrato. L’interruzione di questa cascata di eventi può portare ad una vascolarizzazione abnorme a livello placentare o del trofoblasto. L’epoca gestazionale in cui questo insulto avviene sarebbe critica per lo sviluppo delle funzioni placentari successive e per il conseguente pattern di crescita fetale. Gli insulti che interferirebbero con il corretto sviluppo placentare comprendono: il danno ipossico ed un alterato stato nutrizionale materno, nei confronti dei quali la placenta dovrebbe adattarsi modificando l’espressione dei trasportatori o la loro attività al fine di mantenere la crescita fetale entro i limiti di norma. L’ipossia è una condizione fisiologica per l’organogenesi ed il tessuto placentare vive normalmente in condizioni di ipossia relativa. L’attività metabolica dei mitocondri placentari porta ad uno stress ossidativo anche nelle gravidanze non complicate ma questa stessa attività sarebbe esacerbata in alcune condizioni patologiche quali, ad esmpio la gravidanza diabetica, e potrebbe produrre modificazioni dei legami covalenti proteici determinando un’alterazione dell’attività di proteine. L’ipossia e lo stress ossidativo produrrebbero alterazioni a livello placentare che, a loro volta, potrebbero rapresentare il meccanismo che lega l’alterata funzione placentare al programma di crescita fetale.

Fondamentale per lo sviluppo ed il funzionamento della placenta e la sue potenziali alterazioni causate dal diabete materno è la durata dello squilibrio glicemico. Quanto prima, durante la gravidanza, si riesce ad ottenere un buon compenso glico-metabolico, tanto minori saranno le conseguenze negative sullo sviluppo placentare e, quindi, sulla crescita ed il metabolismo fetale. Il feto è quasi totalmente dipendente dal glucosio materno che oltrepassa la placenta, dal momento che la sua produzione di glucosio è minima. Grazie alla variazione del gradiente di concentrazione artero-venoso del glucosio a livello della circolazione uterina ed ombelicale, la placenta recupera glucosio dalla circolazione materna per poi rilasciarlo sul versante fetale. Al termine della gravidanza è comune il riscontro di un gradiente materno-fetale relativamente alla concentrazione plasmatica del glucosio. L’utilizzo di glucosio da parte del feto in gravidanza ammonta all’incirca a 38-43 micromol/Kg con valori di glicemia materna di circa 100 mg/dL.
Dal momento che il passaggio trans-placentare del glucosio è direttamente proporzionale al gradiente materno-fetale, l’iperinsulinismo fetale determinerà una riduzione della glicemia fetale con conseguente aumento del flusso trans-placentare di glucosio per mantenere l’euglicemia fetale. Questo dato è supportato dall’apparente indipendenza della glucemia fetale dai livelli insulinici fetali.

Tra le proteine plasmatiche materne, solo le IgG e l’albumina sono in grado di essere trasportate al feto in quantità significativa. Quindi, gli aminoacidi materni costituiscono la maggior fonte di azoto sia per la placenta che per il feto. La concentrazione totale di aminoacidi è superiore nel plasma fetale rispetto alla circolazione materna. La concentrazione di gran parte degli aminoacidi è superiore a livello placentare rispetto sia alla circolazione materna che a quella fetale, a causa, probabilmente di un maggior contenuto a livello del sinciziotrofobalsto. Elevate concentrazioni di aminoacidi sono tendenzialmente associate a elevata sintesi proteica tipica dei tessuti in rapida crescita. Nelle gravidanze complicate da diabete la concentrazione di numerosi aminoacidi è selettivamente aumentata a livello della circolazione fetale, senza che questo sia evidente a livello della circolazione materna. Ciò suggerisce fortemente un alterato metabolismo aminoacidico a livello placentare, fetale o di entrambi o alterazioni nel meccanismo di trasporto materno-fetale.

Il flusso sanguigno utero-placentare e feto-palacentare permette la distribuzione e la rimozione dei nutrienti attraverso l’area di scambio, cioè il sinciziotrofoblasto e l’endotelio. L’entità degli scambi materno-fetali è determinata e autolimitata dall’entità del flusso sanguigno tra madre e feto. Comunque , esiste anche una relazione per i trasporti carrier-mediati come è ben evidente per il glucosio. L’assenza di innervazione suggerisce che il tono vascolare nella circolazione placentare possa essere regolato da variazioni locali mediate da alcuni metaboliti tra i quali figura l’ossido nitrico (NO). I dettagli con cui questo avviene non sono ancora del tutto chiari ma, verosimilmente, riveste un ruolo importante la produzione locale di componenti vasocostrittori e vasodilatatori come gli eicosanoidi, le endoteline.

Semeiotica e diagnosi psico(pato)logica

All’origine e al centro della professione medica sta il malato, con la sua esperienza soggettiva di sofferenza.

Mission della medicina è prendersi cura dell’individuo, cercando di preservare o di salvaguardare lo stato di salute personale, anche in termini collettivi, che può essere più o meno deficitario a fronte di una qualche causa esogena e/o endogena, ivi compresi i naturali processi di invecchiamento.

semeiotica

In tale orizzonte, l’osservazione dei fenomeni clinici, correlati tra loro e interpretati in termini di ipotesi su cause, sintomi e segni, va a collocarsi nella semeiotica, ovvero in quella branca della medicina che si occupa dei sintomi e che trova le sue origini nei testi del Corpus hippocraticum. Fu infatti Ippocrate (460-370 a.C.) a dare alla medicina uno statuto più scientifico, fornendola di una teoria e di un preciso metodo per perseguire la conoscenza: il metodo semeiotico, appunto, tramite il quale (con l’ispezione, la palpazione, la percussione, l’auscultazione …) si prende nota dei dati essenziali alla composizione di quadri, insiemi, costellazioni ecc., così da poter poi intervenire sul piano causale o terapeutico. In questo procedere viene adottato un approccio logico, nel tentativo di ricostruire l’eziologia e la patogenesi attraverso i segni e i sintomi della malattia.

Gli sviluppi della medicina, della biologia e delle tecnologie medicali, realizzatisi soprattutto nell’ultimo secolo, hanno reso meno rilevante e specifica, ai fini di questo processo diagnostico ed esplicativo, la relazione individualizzata e longitudinale medico-paziente: la diagnostica strumentale e la semeiotica classica si sono dimostrate sempre più capaci (anche se non in tutte le aree della medicina) di condurre il medico a una accurata diagnosi di malattia, ovvero alla individuazione di specifiche condizioni anatomopatologiche ed eziopatogenetiche, alle quali far seguire una predefinita e altrettanto specifica terapia (farmacologica o strumentale). Solitamente in questa sequenza il paziente ha il ruolo, non particolarmente attivo, di essere il destinatario dei vari trattamenti. In questo scenario si colloca anche la psichiatria, che, interessandosi delle esperienze psichiche patologiche, rileva i fenomeni psichici in termini di cause, sintomi e segni, facendone oggetto di osservazione, classificazione e successiva interpretazione. Insomma, il procedere dello psichiatra si colloca nel medesimo orizzonte semeiotico sopra richiamato. Occorre però chiedersi quanto i parametri medici classici (tanto più efficaci quanto più la dimensione fisica-concreta è implicata) risultino adatti per un approccio allo psichico, in cui le categorie conoscitive e diagnostiche della psichiatria, così come i trattamenti applicati, sono solo in parte sovrapponibili a quelle della medicina in generale. A ciò si aggiunge il ruolo ben diverso svolto dallo specialista, che non si limita a “capire e mettere ordine”, introducendo un criterio di razionalità, ma viene messo in gioco, talvolta quasi trascinato a forza dal paziente, anche in termini emozionali. In aggiunta, la strumentazione diagnostica del clinico non può prescindere dal suo patrimonio conoscitivo e dalla sua sensibilità (intesa specificamente come categoria metodologica) anche emotiva.

Nei tempi moderni (a partire dalla svolta illuminista) l’epistemologia sulla quale si è inserita la psichiatria (all’interno del più ampio contesto medico) fu quella delle scienze della natura, avente come implicito l’ideale oggettivistico di scienza (che è un ideale positivistico). In tale ottica, l’oggetto della scienza, qualunque essa sia, sarebbe conoscibile di per sé e le sue caratteristiche sarebbero indipendenti sia dagli strumenti utilizzati per l’osservazione che dall’osservatore stesso. Conseguentemente, il processo di osservazione porterebbe alla conoscenza dell’oggetto (dal latino obiectum, ciò che è posto innanzi [al pensiero o alla vista]) in quanto tale, ovvero a una conoscenza obiettiva. Eventuali errori in tale processo sarebbero dovuti a una distorsione operata da un difetto di strumentazione che andrebbe a inquinare i “dati puri”, “oggettivi”, ricavabili in condizioni ideali. Tuttavia, il modello fisico (utilizzato come riferimento ideale anche all’interno della medicina) è andato via via articolandosi e introducendo una maggiore complessità e paradigmi diversi, complessità e paradigmi con cui la psichiatria non si è nello stesso modo confrontata. Nei primi decenni del 1900 l’unitarietà della visione della fisica classica (di impostazione galileiana e newtoniana) iniziò a incrinarsi, ciò in seguito ai contributi di fisici (tra cui Planck, Einstein, Bohr, Schrödinger, Heisenberg e altri) che portarono a un cambiamento dello status epistemologico di alcuni concetti chiave della fisica, in conseguenza del riconoscimento che le proprietà che si credevano essere parte delle cose osservate risultavano legate anche all’osservatore e al suo interagire con l’oggetto osservato 1. Con successive acquisizioni veniva ad arricchirsi la meccanica quantistica, nella quale le entità appartenenti al mondo subatomico venivano affrontate con strumenti assai diversi rispetto alla concezione della fisica classica, sui quali la scienza (e, in questa, la medicina) aveva cercato i suoi fondamenti teorici e metodologici.

Da un osservatore “esterno” e “passivo” rispetto alle “reali” e puntiformi caratteristiche di un oggetto, con la fisica subatomica si andava a un processo di misurazione e di conoscenza che, da un lato, non poteva prescindere dall’intervento dello sperimentatore, ovvero dal sistema in cui tale misurazione avveniva e, dall’altro, doveva esprimersi in termini probabilistici.

Con il principio di indeterminazione di W. Heisenberg 2, nel 1927 veniva affermata la tesi che la misura simultanea di due variabili dinamiche coniugate, come posizione e quantità di moto oppure energia e tempo, non poteva essere compiuta senza introdurre un’incertezza ineliminabile, legata allo stesso processo di osservazione, che, per il solo fatto di aver luogo, influenza il risultato. La “misurazione” di un qualche parametro di un oggetto va quindi meglio descritta in termini non deterministici, in quanto inscindibilmente legata al sistema (che include lo spazio, il tempo, l’osservatore e il contesto) in cui essa avviene.

Vale la pena di osservare inoltre che tale probabilismo non si configura come dovuto a una limitatezza temporanea degli strumenti di misura, quanto invece ha caratteristiche di irriducibilità intrinseche alla sua stessa con cettualizzazione, aspetto questo non secondario anche ai fini delle considerazioni sulla semeiotica psichiatrica. Pur con la necessaria prudenza per il rischio di adozione ingenua di modelli particolarmente complessi sviluppati in campi diversi dalla psichiatria, non possiamo non chiederci se nell’ambito della psichiatria e della psicopatologia, e più in generale delle scienze umane, sia più convincente un modello che ricerca una descrizione oggettiva e “monopersonale” degli eventi o invece uno che privilegia la complessità e l’interazione tra le persone. Se pure i comportamenti possono essere descritti “dall’esterno” e a posteriori (come se fossero ripresi da una satellite spia, non visibile dal diretto interessato), occorre chiedersi come possa un osservatore di un fenomeno psichico non incidere esso stesso su quanto viene a essere “misurato”, e quanto “osservatore” e “osservato” siano reciprocamente indipendenti laddove si vadano a descrivere stati d’animo, allarmi, angosce, diffidenze, fantasie, minacce, ecc. (senza dimenticare i problemi di validità e di sensibilità delle “misurazioni/valutazioni/giudizi”, che vedremo nel prosieguo).

Quanto poi alle osservazioni in un contesto come quello ospedaliero o di pronto soccorso, o ancor di più all’interno di contesti peritali, non può certo essere messo in discussione l’impatto del sistema osservante su ciò che si intende descrivere. Altrimenti, se non si adotta in modo rigoroso questa prospettiva, dovremmo ritenerci “invisibili e trasparenti”, estranei al campo relazionale del soggetto: noi lo descriviamo, diamo un giudizio su di lui ma la nostra presenza non incide su di lui. Ma gli studi che integrano neurobiologia, scienze cognitive e ricerche psicologiche ci dicono che noi siamo tutt’altro che “invisibili e trasparenti” per l’altro, e lui per noi. Come dice D. Siegel 3, la mente è relazionale, nel senso che le esperienze interpersonali plasmano le strutture e le funzioni del cervello di ogni persona, sia nella primissima infanzia che nell’età adulta. Più in generale, i comportamenti verbali e non dell’altro attivano nella mente del ricevente dei processi rappresentazionali e di valutazione, come pure attivano determinati circuiti neuronali che mediano le risposte emozionali. In tale ottica, le relazioni interpersonali “specializzate” dovrebbero essere in grado di fornire un ambiente sicuro nel quale il paziente può iniziare a esplorare le proprie esperienze (passate e presenti), e nel quale paziente e clinico, attraverso processi di sintonizzazione affettiva, possono entrare in quegli stati di risonanza mentale che sono fondamento del sistema diadico. Compito del clinico è “essere in grado di percepire i segnali non verbali che gli vengono trasmessi e di rispondere non solo con le parole, ma cercando di accordare i suoi stati della mente con quelli del paziente”. Ciò significa che alla base di una relazione diagnostica e/o terapeutica efficace vi è “la presenza, da parte del terapeuta, di un profondo impegno a comprendere e a condividere le esperienze del paziente”, e, più in generale, di “comprendere e accettare gli altri per ciò che sono, cercando contemporaneamente di alimentare un’ulteriore crescita e integrazione” 3. Se già nell’ambito fisico occorre usare cautela rispetto a certezze “troppo certe”, nell’ambito psichico è del tutto necessaria una consapevolezza di quanto/quando/ dove la conoscenza sia descrivibile come “obiettiva” e di quanto/quando/dove sia invece legata a / mediata da i processi di osservazione e di interazione. Dopotutto, “il dato osservato […] non appartiene all’oggetto ma è il prodotto dell’interazione dell’oggetto con il sistema osservante. La conoscenza è in realtà un’interazione conoscitiva: prima che essere oggettiva, è relazionale. Quando poi l’oggetto da osservare è la soggettività di un’altra persona, l’interazione conoscitiva si dispiega nella sua evidenza: la relazionalità oggetto/strumento diventa relazionalità intersoggettiva. […]

Per la valutazione di quanto mediato e interpretato interviene la teoria o le teorie. Queste allora debbono essere considerate alla stregua di uno strumento e non come esplicitazione di un dato ritenuto obiettivo, neanche in via probabile” 4. È chiaro che da ciò derivano importanti conseguenze in ordine alla semeiotica, alla diagnosi e alla terapia.

Prendersi cura di sé

Individuo, dal latino individuus, termine usato per la prima volta da Democrito ad indicare l’ ultimo elemento indivisibile del mondo fisico, e quindi ritrae il significato di indiviso, che non si può dividere. L’ individuo può essere pensato per comodità come l’ unione di due elementi fondamentali: la mente ed il corpo, due piani su cui si esplica la nostra esistenza. Il corpo rappresenta la prima cosa con cui veniamo in contatto, è la parte fisica che ci permette di entrare in rapporto con il mondo ed imparare a conoscere unicamente attraverso i cinque sensi. Questa parte è fondamentale per la crescita e il patrimonio delle sensazioni, ma riduttiva se non trasformata e rielaborata dalla mente. Accanto ad un elemento standardizzabile come il corpo, infatti esistono altri componenti che rientrano nel modo di essere ed agire umano e sono agganciati alla soggettività della persona: le parti, si possono classificare in: · bio-psico-fisica: la prima sfera con cui entriamo in contatto. · sociale: che racchiude la sfera relazionale. · mentale: alla quale appartengono tutte le esperienze e i vissuti di una persona. Queste parti convivono in un delicato equilibrio che viene influenzato dall’ ambiente esterno. Essendo l’individuo influenzato da numerosi fattori, viene risaltata la sua unicità e si dimostra essere irripetibile; di conseguenza anche gli eventi trascorsi possono essere simili come vissuti, ma mai identici.

L’ infermiere è un professionista avente la capacità di esercitare una funzione complessa, con competenze generali e specifiche, con responsabilità autonome ed integrate, con disponibilità permanente all’ aggiornamento e la ricerca . Al di fuori del suo ruolo, non bisogna dimenticarsi che è in prima battuta un individuo che entra in contatto con altri individui. Molto spesso il cliente avverte delle differenze fra gli operatori e questa diversità percepita il più delle volte non sta nelle tecniche eseguite, ma in qualcosa di più: nel modo di approcciarsi per proporle, nella sua capacità di andare oltre a ciò che è solo il fare, per arrivare all’ essere professionista. Ecco allora che la differenza fra le persone non passa attraverso il quanto, ma attraverso il come; il quale a sua volta, nasce e si sviluppa dai propri sentimenti e dalle proprie emozioni. Per questo motivo, nel rapporto con gli utenti il professionista deve essere in primo luogo una persona che si conosce, per poter interagire con l’ altro, capire i turbamenti, le incertezze e le tempeste emozionali a cui è sottoposto. In questo modo è possibile mettersi allo stesso livello della persona, per poter insegnare a controllare e canalizzare nella giusta direzione i sentimenti venuti a galla. Le tre colonne portanti di questa professione sono: il rispetto nel rapporto con gli utenti, la consapevolezza della responsabilità legata alle nostre azioni e la professionalità.

Ai nostri giorni, ci approcciamo ad un nuovo tipo di utente: molto più critico, sospettoso ed esigente rispetto il passato; di conseguenza anche noi operatori abbiamo il dovere di “tenerci al passo” per riuscire a soddisfare sempre al meglio le esigenze degli utenti. Così nasce un nuovo rapporto terapeutico che si sviluppa e si modifica in base al cliente e alle aspettative con cui si presenta.

È un modello che si realizza quando le varie funzioni del corpo interagiscono armonicamente anche in rapporto a ciò che le circonda. La salute, come la malattia, rappresenta uno degli estremi della linea chiamata “il continuum salute-malattia”; dove nel mezzo vi giacciono un’ infinità di sfumature soggettive della tipica espressione dello “star bene”. Uno dei motivi che rende difficile una definizione per la “salute”, è dato dal fatto che la stessa rientra in un contesto di percezione soggettiva, tratteggiato di sfumature dello stesso fenomeno, molto diverse da un individuo all’ altro. Probabilmente il segreto sta, oltre che nel conoscere i fenomeni esterni che ci influenzano, nel conoscerci in modo più approfondito, in modo da saper cogliere ogni segnale che il nostro corpo ci invia. Arthur Jores, direttore della Clinica Medica dell’ Università di Amburgo, sosteneva che la salute dipende da una felice disposizione della vita, da un lavoro che permette di utilizzare le proprie capacità, da come ci si sente protetti nell’ ambito familiare, dal riconoscimento e dalla considerazione ottenuti nell’ ambito sociale. Da questo contesto dipenderebbe la differente risposta che ognuno ha di fronte ad un patogeno esterno e la conseguente strada verso la malattia o verso la salute.

Il pelo corporeo

Attività ciclica dei follicoli

Il pelo corporeo non è soggetto ad un accrescimento continuo, ma alterna fasi di attività a periodi di inattività; questi cicli vengono definiti come :

  • anagene: o fase di crescita. La durata di questa fase é diversa nelle varie zone corporee e varia da alcune settimane a livello delle dita ai quattro-sei mesi al volto e alle cosce sino ai tre-otto anni a livello del cuoio capelluto
  • catagene: è la fase di involuzione. Inizia quando la crescita del pelo ha raggiunto la sua completa espressione con una riduzione del pigmento alla base del pelo per cessazione dell’attività dei melanociti che si trovano nella parte più bassa del bulbo.Le mitosi nella matrice diminuiscono sino a scomparire. In questa fase la regione mediana del bulbo si restringe e la parte superiore delle cellule comincia a decheratinizzarsi.
  • telogene: fase di riposo. Rispetto alla fase anagena il follicolo pilifero presenta una lunghezza pari alla metà/un terzo; l’estensione é limitata allo spessore del derma. La base del pelo comincia quindi a muoversi distalmente lasciando una colonna epidermica al di sotto che va a formare la papilla dermica. Il pelo viene mantenuto in vita finché dalla papilla non inizia la crescita di un nuovo pelo. Ogni follicolo possiede una attivita’ ciclica caratteristica della regione cutanea cui 5 appartiene e della peculiare sensibilita’ all’azione dei vari ormoni. In particolare la fase di quiescenza può essere profondamente condizionata dai fattori ormonali capaci di interferire con il successivo accrescimento anticipandolo o ritardandolo anche di diverse settimane.

Fattori che inflluenzano l’accrescimento pilifero

Interagiscono con l’accrescimento della tricosi corporea , ed in particolare di quella così detta sessuale, una serie di fattori ormonali e non. Una breve osservazione dei principali effetti ormonali sul metabolismo dell’apparato pilifero evidenzia quanto segue:

  • gli estrogeni, generalmente, agiscono ritardando la velocita’ di accrescimento e in conseguenza della loro azione si assiste alla produzione di peli piu’ sottili e con pigmentazione piu’ scarsa. D’’altro canto stimolano l’accrescimento della tricosi pubica e ascellare e probabilmente, a quel livello, inducono un aumento dei recettori per gli androgeni e/o incrementano l’attività degli insulin-like-growth factors.
  • al contrario degli estrogeni il progesterone non possiede spiccate attivita’ sull’accrescimento del pelo;
  • gli ormoni tiroidei, quando in eccesso, possono stimolare l’accrescimento pilifero; negli stati di ipotiroidismo invece la carenza ormonale, tramite meccanismi diretti ed indiretti, produce una rarefazione a carico dei peli ascellari e pubici ed in particolare della parte laterale delle sovracciglia. I peli residui mostrano una evidente riduzione del loro diametro . Gli insulin-like-growth factors (IGF-1) probabilmente agiscono in sinergismo con gli androgeni sull’accrescimento pilifero; é stato infatti dimostrato come soggetti GH-deficienti con ridotta tricosi pubico-ascellare presentino una ridotta responsività ai trattamenti con testosterone. anche l’ epidermal growth factor, sembra agire nella fase anagene dell’accrescimento incrementando la proliferazione dei cheratinociti probabilmente mediando l’azione degli androgeni.
  • gli androgeni rappresentano i principali regolatori dell’ attivita’ dei follicoli piliferi. Sia nel maschio che nella femmina gli androgeni stimolano la crescita iniziale e la trasformazione dei follicoli producenti vello in follicoli terminali . Sotto la loro azione aumentano il diametro e la pigmentazione della colonna cheratinica e viene indotto un aumento delle mitosi nelle cellule della matrice; gli effetti descritti si invertono a livello del cuoio capelluto. Situazioni fisiologiche, come la gravidanza , sembrano interagire con lo sviluppo del pelo mantenendo i follicoli piliferi in fase anagena o comunque prevenendo la comparsa della fase telogena. Dopo il parto la diminuzione dei tassi ormonali porterebbe ad una inversione degli effetti osservati.

La crescita dei peli, sessuali o non sessuali, può essere influenzata anche dai tassi plasmatici di altri ormoni ; nell’acromegalia, per esempio, si osserva irsutismo nel 10-15% delle pazienti. Possono 6 inoltre risultare influenti anche variazioni della temperatura cutanea locale, della circolazione sanguigna ed in particolare fenomeni di edema e stasi venosa nonche’ problematiche inerenti all’innervazione locale. Infine alcuni trattamenti farmacologici più o meno comuni possono stimolare l’accrescimento pilifero con la comparsa di quadri di ipertricosi e/o irsutismo.

irsutismo-endocrinologo

Per maggiori informazioni ricordatevi sempre di rivolgervi al vostro medico di fiducia o ad uno specialista endocrinologo.

Irsutismo come fonte di disturbi psicologici

VADEMECUM DEGLI IRSUTISMI

L'”Homo Sapiens” nel corso del suo sviluppo filogenetico oltre ad assumere la stazione eretta ridusse il fitto vello che ricopriva il corpo degli altri primati. Già l’uomo di Neanderthal , che visse in Europa da 70.000 a 40.000 anni or sono aveva perso molto del pelo che ricopriva i suoi predecessori. Attualmente peli a carattere terminale si sviluppano solo in particolari aree cutanee, ma le vestigia del passato vengono testimoniate dalla persistenza di follicoli diffusi su quasi tutto il corpo che producono pelo, anche se estremamente sottile. La presenza e la quantità di tricosi presente al cuoio capelluto e al volto sono state oggetto di attenta osservazione nel corso dei tempi; in particolare la crescita di pelo corporeo e anche l’abbondanza di capigliatura sono state associate, nel sesso maschile, all’idea di evidente virilità. Nel sesso femminile, al contrario, la comparsa di tricosi al volto, la rarefazione dei capelli o la loro recessione venivano intese come una riduzione della femminilità e della fertilità. Per tale motivo, in ogni tempo, la donna ha tentato di ovviare a queste problematiche con ogni mezzo disponibile. Si narra che anche la regina Cleopatra VII°, famosa per la sua eccezionale bellezza, fosse affetta dal problema dell’ipertricosi, e, in alcune tombe egizie, si sono trovati strumenti che probabilmente venivano usati come depilatori. Anche nel mondo Greco la pratica della depilazione era comune tra le donne. Attualmente, nonostante l’evolvere dei tempi, la distribuzione mascolina del pelo, nel sesso femminile, rappresenta, non soltanto un problema cosmetico, ma anche una considerevole fonte di disturbi psicologici.

Prevalenza

La prevalenza dell’irsutismo dipende in primo luogo dal metodo usato per definirne la presenza e dalla popolazione oggetto dello studio e sembra comunque essere compresa tra il 5 ed il 15% delle donne. Il metodo più frequentemente usato è quello di Ferriman e Gallwey anche se sono state proposte metodiche diverse come quella di Lorenzo e di Hatch che però non mostrano sostanziali vantaggi. In recenti studi di Lobo, che hanno preso in considerazione diversi gruppi etnici, la prevalenza dell’irsutismo è stata stimata in circa l’8% usando, come riferimento, uno score di Ferriman minimo di 6. Questa valutazione permette di considerare che, nei soli Stati Uniti, su una popolazione femminile in età fertile di 52 milioni di donne,esistano almeno 4 milioni di donne irsute di cui la maggior parte, almeno il 70-80%, sono affette da iperandrogenismo.

Struttura dell’unità pilo-sebacea

La regione più importante di un follicolo pilifero é rappresentata dalla sua estremità inferiore, il bulbo dove sono situate la matrice del pelo e la papilla dermica . A livello della matrice si trovano cellule con indice mitotico molto alto, paragonabile solo a quello del midollo osseo; tra le cellule della matrice sono presenti, in numero variabile, i melanociti che, con il loro prodotto, conferiscono la pigmentazione alla struttura pilifera. La parte principale del pelo é costituita dalla corteccia ricoperta dalla cuticola del pelo. Infine, al centro del pelo, si ritrova il midollo presente solo nei peli terminali e assente in quelli più sottili del vello. Le ghiandole sebacee, olocrine, che sono presenti su tutta la superficie corporea (ad eccezione delle palme delle mani e delle piante dei piedi), sono quasi sempre associate, anatomicamente, ad un follicolo pilifero e solo raramente si presentano autonome; il loro secreto, il sebo, viene eliminato attraverso un dotto che sbocca nel canale pilare.

irsutismo

Biologia e sviluppo dei follicoli piliferi

I follicoli piliferi, come le ghiandole sebacee, sono distribuiti su tutta la superficie cutanea, la loro distribuzione, ma soprattutto il loro sviluppo varia notevolmente nelle diverse parti del corpo in rapporto al sesso, all’età e all’appartenenza etnica del soggetto. Dal punto di vista morfologico possiamo distinguere follicoli producenti vello, peli medi e terminali; i primi si presentano di fine struttura e scarsamente profondi; producono pelo sottile, morbido, privo di midollare e, solitamente non pigmentato. I peli del vello sono presenti nella maggior parte delle regioni corporee fatta eccezione per il cuoio capelluto, ciglia e sovracciglia. I follicoli medi si presentano invece di dimensioni maggiori e piu’ profondamente indovati nel derma; producono peli scarsamente pigmentati presenti sulle braccia e nella parte inferiore delle gambe (normalmente la loro lunghezza non supera i 2 cm.) e rappresentano la fase di transizione tra la lanugine ed i peli terminali. Questi ultimi , spessi ed intensamente pigmentati, vengono prodotti da grossi follicoli profondamente radicati nei vari strati cutanei sino a raggiungere la fascia adiposa sottostante; sono principalmente rappresentati a livello del cuoio capelluto, nelle regioni ascellari e pubiche dei soggetti adulti di ambo i sessi e solo al volto e al petto dei maschi. Da un punto di vista clinico si distinguono invece tre tipi di peli: – peli non sessuali che comprendono ciglia sovracciglia e capelli, i peli della parte terminale delle braccia, delle gambe e della parte media delle falangi delle dita. – peli bisessuali rappresentati dai peli pubici, ascellari, dell’avambraccio e della parte inferiore della gamba – peli sessuali o propri del sesso maschile come barba, baffi , vibrisse nasali e peli delle orecchie, del petto, del sacro, e della linea alba al disopra del triangolo pubico; il loro accrescimento é sotto il diretto controllo degli androgeni.

Dichiarazione di Helsinki

Principi etici per la ricerca medica che coinvolge soggetti umani

Adottata dalla 18a Assemblea Generale dall’AMM a Helsinki, Finlandia, nel giugno 1964 ed emendata dalla 29a Assemblea Generale a Tokyo, Giappone, nell’ottobre 1975, dalla 35a Assemblea Generale a Venezia, Italia, nell’ottobre 1983, dalla 41a Assemblea Generale a Hong Kong, nel settembre 1989, dalla 48a Assemblea Generale a Somerset West, Repubblica del Sud Africa, nell’ottobre 1996 e dalla 52a Assemblea Generale a Edimburgo, Scozia, nell’ottobre 2000.

A. Introduzione

1. L’Associazione Medica Mondiale ha elaborato la Dichiarazione di Helsinki come dichiarazione di principi etici che forniscano una guida per i medici e per gli altri partecipanti ad una ricerca medica che coinvolge soggetti umani. La ricerca medica che coinvolge soggetti umani include la ricerca su materiale umano identificabile o su altri dati identificabili. 2. E’ dovere del medico promuovere e salvaguardare la salute delle persone. Le sue conoscenze e la sua coscienza sono finalizzate al compimento di questo dovere. 3. La Dichiarazione di Ginevra dell’Associazione Medica Mondiale impegna il medico con le parole “La salute del mio paziente sarà la mia preoccupazione principale”, e il Codice Internazionale di Etica Medica dichiara che “Un medico dovrà agire solo nell’interesse del paziente quando fornisca una cura medica che possa avere l’effetto di indebolire lo stato fisico e mentale del paziente”. 4. Il progresso medico è fondato sulla ricerca la quale a sua volta si deve basare in qualche misura su una sperimentazione che coinvolga soggetti umani. 5. Nella ricerca su soggetti umani, le considerazioni correlate con il benessere del soggetto umano devono avere la precedenza sugli interessi della scienza e della società. 6. Lo scopo primario della ricerca medica che coinvolga soggetti umani è quello di migliorare le procedure preventive, diagnostiche e terapeutiche e di comprendere l’eziologia e la patogenesi della malattia. Anche i più comprovati metodi preventivi, diagnostici e terapeutici devono continuamente essere messi in discussione mediante la ricerca sulla loro efficacia, efficienza, accessibilità e qualità. 7. Nella pratica medica corrente e nella ricerca medica, la maggior parte delle procedure preventive, diagnostiche e terapeutiche implicano rischi ed aggravi. 8. La ricerca medica è sottoposta agli standard etici che promuovono il rispetto per tutti gli esseri umani e proteggono la loro salute e i loro diritti. Alcuni soggetti di ricerca sono vulnerabili e richiedono una speciale protezione. Devono essere riconosciuti le particolari necessità di coloro che sono economicamente e medicalmente svantaggiati. Una speciale attenzione è pure richiesta per coloro che non possono dare o che rifiutano il consenso personale, per coloro che possono essere esposti a dare il consenso sotto costrizione, per coloro che non beneficeranno personalmente dalla ricerca e per coloro per i quali la ricerca è associata alla cura. 9. I ricercatori devono essere al corrente dei requisiti etici, giuridici e regolatori della ricerca sui soggetti umani, sia i requisiti nazionali sia quelli internazionali, ove applicabili. Nessun requisito nazionale di natura etica, giuridica o regolatoria deve poter ridurre o eliminare alcuna delle protezioni per i soggetti umani esposte in questa Dichiarazione.

B. Principi basilari per tutta la ricerca medica

10.Nella ricerca medica è dovere del medico proteggere la vita, la salute, la riservatezza e la dignità del soggetto umano. 11.La ricerca medica che coinvolge soggetti umani deve essere conforme ai principi scientifici universalmente accettati e deve essere basata su una approfondita conoscenza della letteratura scientifica, di altre rilevanti fonti di informazione, e su un’adeguata sperimentazione in laboratorio e, ove appropriato, sull’animale. 12.Un’appropriata cautela deve essere posta nella conduzione di ricerche che possano incidere sull’ambiente, e deve essere rispettato il benessere degli animali utilizzati per la ricerca. 13.Il disegno e l’esecuzione di ogni procedura sperimentale che coinvolga soggetti umani devono essere chiaramente descritti in un protocollo di sperimentazione. Tale protocollo deve essere sottoposto ad esame, commenti, orientamenti e, dove previsto, all’approvazione da parte di un comitato etico di revisione appositamente istituito, che deve essere indipendente dal ricercatore, dallo sponsor e da qualsiasi altro tipo di indebita influenza. Questo comitato indipendente deve essere conforme alle leggi ed ai regolamenti della nazione in cui la sperimentazione è condotta. Il comitato ha titolo per monitorare i trial in corso. Il ricercatore ha l’obbligo di fornire le informazioni di monitoraggio al comitato, specialmente quelle relative agli eventi avversi seri. Il ricercatore deve anche sottoporre al comitato, per la revisione, le informazioni relative a finanziamento, sponsor, appartenenze a istituzione, altri potenziali conflitti di interesse e incentivi per i soggetti di sperimentazione. 14.Il protocollo di ricerca deve sempre contenere una esposizione delle considerazioni etiche implicate e deve recare l’indicazione di conformità con i principi enunciati nella presente Dichiarazione. 15.La ricerca biomedica che coinvolge soggetti umani deve essere condotta solo da persone scientificamente qualificate e sotto la supervisione di un medico competente sul piano clinico. La responsabilità nei confronti del soggetto umano deve sempre ricadere sul personale medico qualificato e mai sul soggetto della ricerca, anche se questi ha dato il proprio consenso. 16.Ogni progetto di ricerca medica che coinvolga soggetti umani deve essere preceduto da un’attenta valutazione dei rischi e degli aggravi prevedibili in rapporto ai benefici attesi per il soggetto stesso o per altri. Ciò non preclude la partecipazione di volontari sani ad una ricerca medica. Il disegno di tutti gli studi deve essere pubblicamente disponibile. 17.I medici devono astenersi dall’intraprendere progetti di ricerca che coinvolgano soggetti umani a meno che non siano sicuri che i rischi implicati siano stati adeguatamente valutati e possano essere controllati in modo soddisfacente. I medici devono interrompere ogni ricerca se i rischi si presentano superiori ai potenziali benefici o se si è raggiunta già una prova definitiva di risultati positivi e benefici. 18.La ricerca medica che coinvolga soggetti umani deve essere condotta solo se l’importanza dell’obiettivo prevalga sui i rischi e gli aggravi connessi per il soggetto. Ciò è particolarmente importante quando i soggetti umani siano volontari sani. 19.La ricerca medica è giustificata solo se vi è una ragionevole probabilità che le popolazioni in cui la ricerca è condotta possano beneficiare dei risultati della ricerca. 20.I soggetti devono essere volontari e partecipare informati al progetto di ricerca. 21.Il diritto dei soggetti di sperimentazione alla salvaguardia della loro integrità deve essere sempre rispettato. Deve essere adottata ogni precauzione per rispettare la privacy del soggetto, la riservatezza sulle informazioni relative al paziente e per minimizzare l’impatto dello studio sulla integrità fisica e mentale del soggetto e sulla sua personalità. 22.In ogni ricerca su esseri umani ciascun potenziale soggetto deve essere adeguatamente informato degli scopi, dei metodi, delle fonti di finanziamento, di ogni possibile conflitto di interessi, della appartenenza istituzionale del ricercatore, dei benefici previsti e dei rischi potenziali connessi allo studio, nonché dei fastidi che esso potrebbe comportare. Il soggetto deve essere informato del diritto di astenersi dal partecipare allo studio o della possibilità di ritirare il consenso alla partecipazione in qualsiasi momento senza ritorsioni. Solo dopo essersi assicurato che il soggetto abbia compreso le informazioni, il medico deve ottenere dal soggetto il consenso informato, liberamente espresso, preferibilmente in forma scritta. Se il consenso non può essere ottenuto per iscritto, deve essere formalmente documentato e testimoniato un consenso non scritto. 23.Nell’ottenere il consenso informato al progetto di ricerca, il medico deve essere particolarmente attento quando il soggetto si trovi in una condizione di dipendenza nei suoi confronti o possa sentirsi costretto a dare il consenso. In questo caso il consenso informato deve essere ottenuto da un altro medico che conosca bene la ricerca ma non sia coinvolto in essa e che sia completamente indipendente nella relazione col soggetto. 24.Per un soggetto di ricerca che sia legalmente, fisicamente o mentalmente incapace di dare il consenso, o per un minore legalmente incapace, il ricercatore deve ottenere il consenso informato dal tutore legale, in accordo con la legislazione specifica. Questi gruppi di soggetti non devono essere inclusi in una ricerca a meno che la ricerca stessa non sia necessaria per promuovere la salute della popolazione rappresentata e tale ricerca non possa essere invece attuata su persone legalmente capaci. 25.Quando un soggetto giudicato legalmente incapace, come un minore, sia capace di dare un assenso alla decisione di partecipare in una ricerca, lo sperimentatore deve ottenere tale assenso in aggiunta a quello del tutore legale. 26.La ricerca su individui dai quali non sia possibile ottenere un consenso, incluso quello rappresentato o anticipato, deve essere attuata solo se la condizione fisica o mentale che impedisce di ottenere il consenso è una caratteristica necessaria della popolazione in studio. Le ragioni specifiche per coinvolgere soggetti di ricerca che si trovino in condizioni tali da renderli incapaci di dare un consenso informato devono essere dichiarate nel protocollo di sperimentazione per l’esame e l’approvazione da parte del comitato di revisione. Il protocollo deve dichiarare che il consenso a rimanere nella ricerca sarà ottenuto non appena possibile da parte dello stesso soggetto o da un rappresentante legalmente autorizzato. 27. Sia gli autori sia gli editori hanno obbligazioni etiche. Nella pubblicazione dei risultati della ricerca gli sperimentatori sono obbligati a salvaguardare l’accuratezza dei risultati. Sia i risultati negativi sia quelli positivi devono essere pubblicati o resi in qualche modo pubblicamente disponibili. Le fonti del finanziamento, l’appartenenza istituzionale ed ogni possibile conflitto di interessi devono essere dichiarati nella pubblicazione. Relazioni di sperimentazioni non conformi con i principi fissati in questa Dichiarazione non devono essere accettati per la pubblicazione.

C. Principi aggiuntivi per la ricerca medica associata alle cure mediche

1. Il medico può associare la ricerca medica con le cure mediche solo con il limite che la ricerca sia giustificata da un potenziale valore preventivo, diagnostico o terapeutico. Quando la ricerca medica è associata con le cure mediche si applicano degli standard addizionali per proteggere i pazienti che sono soggetti di ricerca. 2. I benefici, i rischi, gli aggravi e l’efficacia di un nuovo metodo devono essere valutati in confronto con quelli dei migliori metodi preventivi, diagnostici e terapeutici attualmente in uso. Ciò non esclude l’impiego di placebo, o l’assenza di trattamento, negli studi dove non esistono metodi comprovati di prevenzione, diagnosi o terapia. 3. A conclusione dello studio, ad ogni paziente entrato nello studio deve essere assicurato l’accesso ai migliori metodi preventivi, diagnostici e terapeutici di comprovata efficacia identificati dallo studio. 4. Il medico deve informare pienamente il paziente di quali aspetti della cura sono correlati con la ricerca. Il rifiuto di un paziente a partecipare in uno studio non deve mai interferire con la relazione medico-paziente. 5. Nel trattamento di un paziente, laddove non esistano comprovati metodi preventivi, diagnostici e terapeutici o questi siano stati inefficaci, il medico, con il consenso informato del paziente, deve essere libero di usare mezzi preventivi, diagnostici e terapeutici non provati o nuovi, se a giudizio del medico essi offrono speranza di salvare la vita, ristabilire la salute o alleviare la sofferenza. Laddove possibile, tali mezzi dovrebbero essere fatti oggetto di una ricerca disegnata per valutare la loro sicurezza ed efficacia. In tutti i casi, le nuove informazioni devono essere registrate e, dove opportuno, pubblicate. Tutte le altre linee-guida di questa Dichiarazione devono essere seguite.