Semeiotica e diagnosi psico(pato)logica

All’origine e al centro della professione medica sta il malato, con la sua esperienza soggettiva di sofferenza.

Mission della medicina è prendersi cura dell’individuo, cercando di preservare o di salvaguardare lo stato di salute personale, anche in termini collettivi, che può essere più o meno deficitario a fronte di una qualche causa esogena e/o endogena, ivi compresi i naturali processi di invecchiamento.

semeiotica

In tale orizzonte, l’osservazione dei fenomeni clinici, correlati tra loro e interpretati in termini di ipotesi su cause, sintomi e segni, va a collocarsi nella semeiotica, ovvero in quella branca della medicina che si occupa dei sintomi e che trova le sue origini nei testi del Corpus hippocraticum. Fu infatti Ippocrate (460-370 a.C.) a dare alla medicina uno statuto più scientifico, fornendola di una teoria e di un preciso metodo per perseguire la conoscenza: il metodo semeiotico, appunto, tramite il quale (con l’ispezione, la palpazione, la percussione, l’auscultazione …) si prende nota dei dati essenziali alla composizione di quadri, insiemi, costellazioni ecc., così da poter poi intervenire sul piano causale o terapeutico. In questo procedere viene adottato un approccio logico, nel tentativo di ricostruire l’eziologia e la patogenesi attraverso i segni e i sintomi della malattia.

Gli sviluppi della medicina, della biologia e delle tecnologie medicali, realizzatisi soprattutto nell’ultimo secolo, hanno reso meno rilevante e specifica, ai fini di questo processo diagnostico ed esplicativo, la relazione individualizzata e longitudinale medico-paziente: la diagnostica strumentale e la semeiotica classica si sono dimostrate sempre più capaci (anche se non in tutte le aree della medicina) di condurre il medico a una accurata diagnosi di malattia, ovvero alla individuazione di specifiche condizioni anatomopatologiche ed eziopatogenetiche, alle quali far seguire una predefinita e altrettanto specifica terapia (farmacologica o strumentale). Solitamente in questa sequenza il paziente ha il ruolo, non particolarmente attivo, di essere il destinatario dei vari trattamenti. In questo scenario si colloca anche la psichiatria, che, interessandosi delle esperienze psichiche patologiche, rileva i fenomeni psichici in termini di cause, sintomi e segni, facendone oggetto di osservazione, classificazione e successiva interpretazione. Insomma, il procedere dello psichiatra si colloca nel medesimo orizzonte semeiotico sopra richiamato. Occorre però chiedersi quanto i parametri medici classici (tanto più efficaci quanto più la dimensione fisica-concreta è implicata) risultino adatti per un approccio allo psichico, in cui le categorie conoscitive e diagnostiche della psichiatria, così come i trattamenti applicati, sono solo in parte sovrapponibili a quelle della medicina in generale. A ciò si aggiunge il ruolo ben diverso svolto dallo specialista, che non si limita a “capire e mettere ordine”, introducendo un criterio di razionalità, ma viene messo in gioco, talvolta quasi trascinato a forza dal paziente, anche in termini emozionali. In aggiunta, la strumentazione diagnostica del clinico non può prescindere dal suo patrimonio conoscitivo e dalla sua sensibilità (intesa specificamente come categoria metodologica) anche emotiva.

Nei tempi moderni (a partire dalla svolta illuminista) l’epistemologia sulla quale si è inserita la psichiatria (all’interno del più ampio contesto medico) fu quella delle scienze della natura, avente come implicito l’ideale oggettivistico di scienza (che è un ideale positivistico). In tale ottica, l’oggetto della scienza, qualunque essa sia, sarebbe conoscibile di per sé e le sue caratteristiche sarebbero indipendenti sia dagli strumenti utilizzati per l’osservazione che dall’osservatore stesso. Conseguentemente, il processo di osservazione porterebbe alla conoscenza dell’oggetto (dal latino obiectum, ciò che è posto innanzi [al pensiero o alla vista]) in quanto tale, ovvero a una conoscenza obiettiva. Eventuali errori in tale processo sarebbero dovuti a una distorsione operata da un difetto di strumentazione che andrebbe a inquinare i “dati puri”, “oggettivi”, ricavabili in condizioni ideali. Tuttavia, il modello fisico (utilizzato come riferimento ideale anche all’interno della medicina) è andato via via articolandosi e introducendo una maggiore complessità e paradigmi diversi, complessità e paradigmi con cui la psichiatria non si è nello stesso modo confrontata. Nei primi decenni del 1900 l’unitarietà della visione della fisica classica (di impostazione galileiana e newtoniana) iniziò a incrinarsi, ciò in seguito ai contributi di fisici (tra cui Planck, Einstein, Bohr, Schrödinger, Heisenberg e altri) che portarono a un cambiamento dello status epistemologico di alcuni concetti chiave della fisica, in conseguenza del riconoscimento che le proprietà che si credevano essere parte delle cose osservate risultavano legate anche all’osservatore e al suo interagire con l’oggetto osservato 1. Con successive acquisizioni veniva ad arricchirsi la meccanica quantistica, nella quale le entità appartenenti al mondo subatomico venivano affrontate con strumenti assai diversi rispetto alla concezione della fisica classica, sui quali la scienza (e, in questa, la medicina) aveva cercato i suoi fondamenti teorici e metodologici.

Da un osservatore “esterno” e “passivo” rispetto alle “reali” e puntiformi caratteristiche di un oggetto, con la fisica subatomica si andava a un processo di misurazione e di conoscenza che, da un lato, non poteva prescindere dall’intervento dello sperimentatore, ovvero dal sistema in cui tale misurazione avveniva e, dall’altro, doveva esprimersi in termini probabilistici.

Con il principio di indeterminazione di W. Heisenberg 2, nel 1927 veniva affermata la tesi che la misura simultanea di due variabili dinamiche coniugate, come posizione e quantità di moto oppure energia e tempo, non poteva essere compiuta senza introdurre un’incertezza ineliminabile, legata allo stesso processo di osservazione, che, per il solo fatto di aver luogo, influenza il risultato. La “misurazione” di un qualche parametro di un oggetto va quindi meglio descritta in termini non deterministici, in quanto inscindibilmente legata al sistema (che include lo spazio, il tempo, l’osservatore e il contesto) in cui essa avviene.

Vale la pena di osservare inoltre che tale probabilismo non si configura come dovuto a una limitatezza temporanea degli strumenti di misura, quanto invece ha caratteristiche di irriducibilità intrinseche alla sua stessa con cettualizzazione, aspetto questo non secondario anche ai fini delle considerazioni sulla semeiotica psichiatrica. Pur con la necessaria prudenza per il rischio di adozione ingenua di modelli particolarmente complessi sviluppati in campi diversi dalla psichiatria, non possiamo non chiederci se nell’ambito della psichiatria e della psicopatologia, e più in generale delle scienze umane, sia più convincente un modello che ricerca una descrizione oggettiva e “monopersonale” degli eventi o invece uno che privilegia la complessità e l’interazione tra le persone. Se pure i comportamenti possono essere descritti “dall’esterno” e a posteriori (come se fossero ripresi da una satellite spia, non visibile dal diretto interessato), occorre chiedersi come possa un osservatore di un fenomeno psichico non incidere esso stesso su quanto viene a essere “misurato”, e quanto “osservatore” e “osservato” siano reciprocamente indipendenti laddove si vadano a descrivere stati d’animo, allarmi, angosce, diffidenze, fantasie, minacce, ecc. (senza dimenticare i problemi di validità e di sensibilità delle “misurazioni/valutazioni/giudizi”, che vedremo nel prosieguo).

Quanto poi alle osservazioni in un contesto come quello ospedaliero o di pronto soccorso, o ancor di più all’interno di contesti peritali, non può certo essere messo in discussione l’impatto del sistema osservante su ciò che si intende descrivere. Altrimenti, se non si adotta in modo rigoroso questa prospettiva, dovremmo ritenerci “invisibili e trasparenti”, estranei al campo relazionale del soggetto: noi lo descriviamo, diamo un giudizio su di lui ma la nostra presenza non incide su di lui. Ma gli studi che integrano neurobiologia, scienze cognitive e ricerche psicologiche ci dicono che noi siamo tutt’altro che “invisibili e trasparenti” per l’altro, e lui per noi. Come dice D. Siegel 3, la mente è relazionale, nel senso che le esperienze interpersonali plasmano le strutture e le funzioni del cervello di ogni persona, sia nella primissima infanzia che nell’età adulta. Più in generale, i comportamenti verbali e non dell’altro attivano nella mente del ricevente dei processi rappresentazionali e di valutazione, come pure attivano determinati circuiti neuronali che mediano le risposte emozionali. In tale ottica, le relazioni interpersonali “specializzate” dovrebbero essere in grado di fornire un ambiente sicuro nel quale il paziente può iniziare a esplorare le proprie esperienze (passate e presenti), e nel quale paziente e clinico, attraverso processi di sintonizzazione affettiva, possono entrare in quegli stati di risonanza mentale che sono fondamento del sistema diadico. Compito del clinico è “essere in grado di percepire i segnali non verbali che gli vengono trasmessi e di rispondere non solo con le parole, ma cercando di accordare i suoi stati della mente con quelli del paziente”. Ciò significa che alla base di una relazione diagnostica e/o terapeutica efficace vi è “la presenza, da parte del terapeuta, di un profondo impegno a comprendere e a condividere le esperienze del paziente”, e, più in generale, di “comprendere e accettare gli altri per ciò che sono, cercando contemporaneamente di alimentare un’ulteriore crescita e integrazione” 3. Se già nell’ambito fisico occorre usare cautela rispetto a certezze “troppo certe”, nell’ambito psichico è del tutto necessaria una consapevolezza di quanto/quando/ dove la conoscenza sia descrivibile come “obiettiva” e di quanto/quando/dove sia invece legata a / mediata da i processi di osservazione e di interazione. Dopotutto, “il dato osservato […] non appartiene all’oggetto ma è il prodotto dell’interazione dell’oggetto con il sistema osservante. La conoscenza è in realtà un’interazione conoscitiva: prima che essere oggettiva, è relazionale. Quando poi l’oggetto da osservare è la soggettività di un’altra persona, l’interazione conoscitiva si dispiega nella sua evidenza: la relazionalità oggetto/strumento diventa relazionalità intersoggettiva. […]

Per la valutazione di quanto mediato e interpretato interviene la teoria o le teorie. Queste allora debbono essere considerate alla stregua di uno strumento e non come esplicitazione di un dato ritenuto obiettivo, neanche in via probabile” 4. È chiaro che da ciò derivano importanti conseguenze in ordine alla semeiotica, alla diagnosi e alla terapia.